Proceso orientado a resguardar que el financiamiento que FONASA entrega por prestaciones de salud corresponda a beneficiarios del D.F.L. N°1/2005, de Salud, y que las atenciones otorgadas por los prestadores públicos y privados se efectúen en cumplimiento a las disposiciones arancelarias, normativas y reglamentarias del Régimen General de Prestaciones de Salud.      

La preparación de procesos y líneas de acción previas a la ejecución considera inclusión de variables e indicadores de comportamiento de las prestaciones, los prestadores y los asegurados, en el uso de los beneficios no pecuniarios (prestaciones de salud) en ambas modalidades de atención (libre elección o institucional en establecimientos de la red pública de salud). Para su ejecución se generan planes nacionales con programas de ejecución territorial utilizando instrumentos normados, procesos estandarizados, alimentación de bases de negocio que facilitan la optimización de los procesos siguientes.

Desde su definición conceptual, la fiscalización se entiende como sinónimo de inspección, vigilancia, seguimiento, comparación, todo ello, a fin de cuidar y comprobar que se proceda con apego a la ley, a las normas y a los convenios.

En ese sentido, FONASA realiza actualmente dos tipos de fiscalizaciones de prestaciones: las correctivas, con programas realizados ex post a los cobros efectuados por prestador, y los programas de fiscalización preventiva, que permiten minimizar riesgos, educar al prestador, modificar normativa. En ambos casos, la fiscalización se realiza con acción preferente en terreno, con cercanía al asegurado y al prestador.

El debido proceso de fiscalización exige actuaciones conforme a principios de transparencia y equidad, con orientación a la prevención y promoción de los deberes y derechos tanto de los prestadores como de los asegurados.

Resultados de las Fiscalizaciones

Un proceso de fiscalización puede concluir en los resultados siguientes:

1. Confirmación de cumplimiento con apego a la ley, a las normas y a los convenios, en cuyo caso se efectúa cierre y comunicación de resultado al fiscalizado.

2. Confirmación de incumplimiento a ley, normas y convenios, iniciándose un proceso administrativo al prestador por probable infracción. En este caso el prestador fiscalizado es notificado de cargos y tiene la oportunidad de aportar los antecedentes o pruebas que aclaren o desvirtúen los cargos formulados. El cierre de este proceso puede concluir con resultado de absolver al prestador, o con aplicación de medidas administrativas y/o sanciones, tales como amonestación, suspensión de convenio entre uno (1) y ciento ochenta días (180), multas de una (1) a quinientas (500) UF a beneficio fiscal, reintegros de dinero, cancelación de convenio.

3. Las infracciones más frecuentes están constituidas por: falta de registros en ficha, prestaciones no efectuadas, cobro particular estando en convenio, obstaculizar la fiscalización, homologar prestaciones que no tienen código de arancel, colocar copagos que le corresponden al asegurado e inducir demanda prescribiendo prestaciones que el asegurado no requiere para resolver su problema de salud.

	Importante: D.F.L.N°1/2005 Ministerio de Salud: Decreto con Fuerza de Ley que fija texto refundido,  coordinado y sistematizado del Decreto Ley Nº 2.763/79 y de las Leyes Nº18.933 y Nº 18.469. Fue publicado en el Diario Oficial con fecha 24.04.06. Régimen General de Garantías en Salud: Es un instrumento de regulación sanitaria que forma parte integrante del Régimen de Prestaciones de Salud a que se refiere el artículo 134º del Libro II del DFL citado en numeral anterior. Prestadores de Salud: personas naturales o jurídicas, tales como profesionales de salud, centros y clínicas privadas, hospitales universitarios, mutuales de seguridad, hospitales públicos y servicios de salud, que en virtud de convenios con FONASA, pueden otorgar y cobrar atenciones de salud otorgadas a los asegurados del Fondo.  Asegurados: Son las personas que, cumpliendo con las condiciones señaladas en la legislación vigente, pertenecen a FONASA.