Introducción

Cuando un nuevo beneficiario se incorpora al Seguro Público de Salud, nuestra primera tarea es colocarlo en uno de nuestros 4 tramos de ingreso. Esta clasificación, de tipo escala, nos permite levantar caracterizaciones socioeconómicas de la población beneficiaria, y están definidos de la siguiente manera:

Tramo de ingreso

Beneficiarios del tramo

Tramo A

  • Beneficiarios carentes de recursos para cotizar en salud, o en condición de indigencia (no cotizantes)

Tramo B

  • Beneficiarios con ingresos menores a $270.000 al mes (cotizantes)
  • Trabajadores del sector público de salud

Tramo C

  • Beneficiarios con ingresos de entre $270.000 y $394.200 al mes (cotizantes)

Tramo D

  • Beneficiarios con ingresos de $394.200 y más al mes (cotizantes)

 

Sin embargo, la utilidad concreta de esta distribución de la población beneficiaria pasa por el copago que éstos hacen en retribución a las atenciones médicas otorgadas con nuestra cobertura. Copago es el concepto para referirse a un pago por servicios compartido entre el beneficiario y el seguro, donde nosotros financiamos o bonificamos una parte (porcentaje) del costo de una atención de salud cualquiera, y el beneficiario aporta de su bolsillo la parte que no financiamos/bonificamos.

El porcentaje de copago al que cada beneficiario del seguro está sujeto se define de 2 formas diferentes, dependiendo de si la atención médica es entregada en la red Pública Preferente (Modalidad MAI) o en la red Privada (Modalidad MLE).

Los valores netos de la mayoría de las atenciones disponibles en una y otra red/modalidad se encuentran agrupadas en los aranceles:

Copagos en la red Preferente (por tramos de ingreso)

En nuestra red Preferente (Modalidad MAI) están considerados los 4 grupos de beneficiarios, es decir, los que pertenecen al tramo A (no cotizantes, con recursos escasos o nulos), más los que pertenecen a los tramos B, C y D (cotizantes, en orden creciente de poder adquisitivo), y el copago que efectúan es directamente proporcional a su condición socioeconómica y/o previsional. Lo detallamos en este cuadro:

Tramo de ingreso

Descripción del copago

Tramo A

Gratuidad

No cotiza y tampoco paga por la atención de salud, por lo que tiene subsidio total por parte de Fonasa

Tramo B

100% de bonificación, 0% de copago

Cotiza, pero no paga por la atención de salud

Tramo C

90% de bonificación, 10% de copago

Cotiza y paga según lo indicado

Tramo D

80% de bonificación, 20% de copago

Cotiza y paga según lo indicado

 

Con esta estructura de copagos en la red Preferente, se hace visible el carácter solidario y equitativo del Seguro Público de Salud, al estar asegurando una misma cobertura para los beneficiarios de los 4 tramos (más sus realidades respectivas), y aumentando el porcentaje de bonificación para aquellos cuyos ingresos son menores.

En la misma línea, hemos introducido un factor extra de protección para los beneficiarios con cargas legales y que copagan una parte de las atenciones médicas que reciben (tramos C y D):

  • Si un beneficiario del tramo D inscribe a una tercera carga, se mueve inmediatamente hacia al tramo C (pasa de un 20% a un 10% de copago)
  • Y si un beneficiario del tramo C inscribe a esta tercera carga, se mueve hacia el tramo B (pasa de un 10% a un 0% de copago).

 

Ahora bien, existen algunas excepciones en este modelo general de copago, las que por un lado obedecen al grado de demanda de las atenciones médicas, y por otro responden a la necesidad de protección focalizada que tienen los beneficiarios en determinados ciclos de vida:

  • 100% de bonificación para todos los beneficiarios en (tramos A, B, C y D), es decir, 0% de copago, para todas las atenciones médicas e insumos y medicamentos entregados en los establecimientos de Atención Primaria.
  • 100% de bonificación (0% de copago) para todos los beneficiarios de 60 años o más, de cualquier tramo de ingreso, en la cartera completa de programas médicos de la red Pública Preferente que forman parte de nuestro Plan de salud, con atención en los niveles primario, secundario y terciario (complejidad baja, media y alta), e incluyendo prótesis no contenidas en el arancel de una atención (si aplica).
  • 100% de bonificación (0% de copago) para toda la población beneficiaria en atenciones médicas de alta complejidad y que se encuentran asociadas a patologías con riesgo vital y de alto costo (“Catastróficas”).

 

Al mismo tiempo, hay otros 2 copagos específicos entre los grupos de prestaciones de la red Pública Preferente:

Las atenciones médicas e insumos y medicamentos entregados en hospitales (nivel terciario, de alta complejidad):

  • Para los beneficiarios del tramo A y mayores de 60 años
  • 100% de bonificación (0% de copago) para los beneficiarios del tramo B
  • 60% de bonificación (40% de copago) para los del tramo C
  • 35% de bonificación (65% de copago) para los del tramo D.

 

Las atenciones odontológicas otorgadas en los establecimientos de nivel secundario y terciario (de especialidad):

  • Para los beneficiarios del tramo A y mayores de 60 años
  • 70% de bonificación (30% de copago) para los beneficiarios del tramo B
  • 50% de bonificación (50% de copago) para los del tramo C
  • 20% de bonificación (80% de copago) para los del tramo D.

Copagos en la red Privada (por nivel del prestador)

En lo que corresponde a la red Privada (MLE), los copagos no dependen del tramo de ingreso al que pertenezca un beneficiario, sino que del nivel de inscripción que tenga el prestador individual o institucional elegido por el beneficiario cotizante para obtener una atención médica por medio de nuestra cobertura (solo tramos B, C y D).

Hay 3 niveles:

  • Nivel de inscripción 1
  • Nivel de inscripción 2
  • Nivel de inscripción 3

Donde los profesionales y/o establecimientos de Nivel 1 (menor capacidad e infraestructura) ofrecen los valores de copago más bajos, mientras que los de Nivel 3 (mayor capacidad e infraestructura) poseen los valores más altos, según lo estipulado en el Arancel MLE.

En cuanto al porcentaje de la bonificación, por regla general financiamos el 50% del valor de la prestación (con un 50% de copago). Algunas excepciones son:

  • 60% de bonificación (40% de copago) en consultas médicas.
  • 75% de bonificación (25% de copago) en prestaciones de parto
  • 80% de bonificación (20% de copago) en prestaciones de diálisis
  • Entre 60% y 75% de bonificación (25% a 40% de copago) en prestaciones del Programa de Atención de Emergencia (PAE).
 

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